Ausfüllhinweise
Neonatologie (NEO)
13.0

NEO: Teildatensatz Basis (B)

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
1,1
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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2
Fachabteilung
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung

3
Identifikationsnummer des Kindes
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an LQS/BQS übermittelt.

4
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
3 = nicht bestimmbar
-

Aufnahme

5
Aufnahmedatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
5,1
Uhrzeit
Format: hh:mm
-
6
Wo wurde das Kind geboren?
1 = Inborn (kein Transport von Geburtsklinik zur NICU)
2 = Outborn (Transport von Geburtsklinik zur NICU)
3 = außerklinische Geburtseinrichtung
4 = zu Hause
5 = sonstiges, z. B. Transport
geändert
Inborn bedeutet, dass für den Transport des Kindes vom Ort seiner Geburt zur dokumentierenden Station bzw. zur neonatologischen Intensivstation (NICU) kein Kraftfahrzeug erforderlich wurde (s. auch Strukturvorgabe des G-BA für Perinatalzentren Level 1 und Level 2*).

Outborn bedeutet, dass das Kind mit einem Kraftfahrzeug zur dokumentierenden Station bzw. zur neonatologischen Intensivstation (NICU) transportiert wurde.  

*G-BA-Strukturvorgaben für Perinatalzentren Level 1 und 2 (Anlage 1 zur Vereinbarung zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- u. Neugeborenen):
„Wand-an-Wand“-Lokalisation von Entbindungsbereich, OP und neonatologischer Intensivstation (NICU), d. h. wenigstens im gleichen Gebäude oder in miteinander verbundenen Gebäuden, so dass kein Kraftfahrzeug für den Transport zur NICU erforderlich ist. 
6,1
Aufnahme von
1 = externer Geburtsklinik
2 = externer Kinderklinik
3 = externem Krankenhaus als Rückverlegung
4 = außerklinischer Geburtseinrichtung
5 = zu Hause
geändert
Externe Geburts- oder Kinderklinik bedeutet, dass das zuverlegende Krankenhaus eine andere IK-Nummer als das jetzt aufnehmende Krankenhaus hat. 
7
Institutionskennzeichen des externen Krankenhauses
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)
-
7,1
Betriebsstätten-Nummer des externen Krankenhauses
Gültige Angabe: ≥ 1
-
7,2
Fachabteilung des externen Krankenhauses
Schlüssel Fachabteilungen (Quelle § 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de)
Format: § 301-Vereinbarung
-
8
Gewicht bei Aufnahme
Angabe in: g
Gültige Angabe: 0 - 9.999 g
Angabe ohne Warnung: 300 - 5.000 g
-
9
Kopfumfang bei Aufnahme
Angabe in: cm
Gültige Angabe: 0,0 - 99,0 cm
Angabe ohne Warnung: 20,0 - 49,0 cm
-
10
Körpertemperatur bei Aufnahme
Angabe in: °C
Gültige Angabe: ≥ 0,0 °C
Angabe ohne Warnung: 32,0 - 41,0 °C
-

Angaben zu Schwangerschaft und Entbindung

11
Mehrlingsgeburt
0 = nein
1 = ja
-
Anzahl Mehrlinge
Gültige Angabe: 1 - 7
Angabe ohne Warnung: ≤ 3
geändert
Angabe der Mehrlingsanzahl incl. Totgeburt
11,2
Lfd. Nr. des Mehrlings
Gültige Angabe: 1 - 7
Angabe ohne Warnung: ≤ 3
-
12
berechneter, ggf. korrigierter Geburtstermin
Format: TT.MM.JJJJ
geändert

Berechneter gegebenenfalls durch Ultraschallbefund korrigierter Geburtstermin. Datum des berechneten Entbindungstermins = Datum des ersten Tages der letzten Menstruation + 280 Tage. Die Dauer einer unkomplizierten Schwangerschaft wird auf 280 Tage = 40 Wochen post menstruationem festgesetzt. Dies dient als Orientierung für die Abgrenzung weiterer Intervalle beispielsweise für Frühgeborene und Übertragene.

In einem möglichst frühen Schwangerschaftsalter von 8 bis unter 12 Wochen (Mutterschaftsrichtlinien: 9. bis 12. Woche) soll anhand der Längenmaße des Kindes mittels Ultraschalluntersuchung das Schwangerschaftsalter in Wochen und Tagen ermittelt werden. Das Ergebnis dieser Bestimmung soll vorrangig dokumentiert werden. Das Ergebnis aus der Berechnung des Geburtstermins mit Hilfe des ersten Tages der letzten Menstruationsperiode wird bestätigt, wenn es keine Abweichung gibt. Es soll durch das Ultraschallergebnis ersetzt und somit korrigiert werden, wenn es eine Abweichung gibt. Bei abweichenden Werten hat der mit dem Ultraschall bestimmte Wert Vorrang (bestätigter oder korrigierter Geburtstermin).
13
endgültig bestimmtes Gestationsalter (komplette Wochen)
Angabe in: Wochen
Gültige Angabe: 0 - 49 Wochen
Angabe ohne Warnung: 20 - 44 Wochen
geändert
Postpartal festgelegtes, aus allen verfügbaren Daten erhobenes Gestationsalter (volle Wochen). 
endgültig bestimmtes Gestationsalter (plus zusätzliche Tage)
Gültige Angabe: 0 - 6
geändert
Möglich sind Werte von 0 bis 6 Tage.
14
Geburtsdatum des Kindes
Format: TT.MM.JJJJ
-
Uhrzeit der Geburt
Format: hh:mm

Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Geburt des Kindes an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.

15
Gewicht des Kindes bei Geburt
Angabe in: g
Gültige Angabe: 0 - 9.999 g
Angabe ohne Warnung: 300 - 4.499 g
-

Diagnostik/Therapie

16
primärer Verzicht auf kurative Therapie bei verstorbenen Kindern mit einem Gestationsalter von 22+0 bis 23+6 Wochen
0 = nein
1 = ja
geändert
Gemeint ist, ob angesichts der Schwere der kindlichen Erkrankung der Entschluss getroffen wurde, auf eine primär kurative Therapie, da sie nicht möglich ist, zu verzichten.
17
Fehlbildungen
0 = keine
1 = leichte
3 = schwere
4 = letale
geändert

Fehlbildungsliste:

1: leichte Fehlbildungen, nicht akut lebensbedrohlich:
- Albinismus
- Alkoholsyndrom, fetales
- Alpha-1-Antitrypsinmangel    
- Androgeninsensibilität
- Aortenisthmusstenose, leichte Formen    
- Augenanomalien
- Bartter-Syndrom
- Buphthalmos
- CHARGE-Assoziation
- Dysplastische Zeichen (allgemein)
- Ehlers-Danlos-Syndrom
- Einzelniere
- Fußfehlstellungen
- Gastroschisis
- Glukose-6-Phosphat Dehydrogenasemangel
- Goldenhar-Syndrom
- Handfehlbildungen
- Hepatomegalie
- Hypospadie
- Kind einer diabetischen Mutter
- Lähmungen (Erb), geburtstraumatisch
- Laryngomalazie
- Leistenhernie
- Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
- Low-T4-Syndrom
- Marden-Walter-Syndrom
- Megaloenzephalie
- Mikrozephalie
- Mikrognathie
- Naevi, erhabene kapilläre
- Niere, multizystische
- Omphalozele
- Osteogenesis imperfecta
- Phokomelien
- Pierre-Robin-Sequenz
- Pulmonalstenose
- Pylorusstenose
- Skoliose
- Thrombozytopathien
- Thyreotoxikose
- Trisomie 21
- Tumor, abdomineller
- Turner-Syndrom
- VATER-Assoziation
- Ventrikelseptumdefekt
- Vorhofseptumdefekt
- Zwillinge, siamesische

3: schwere Fehlbildungen/ andere Risikofaktoren, akut lebensbedrohlich
- Aortenisthmusstenose
- Dünndarmatresie
- Fallotsche Tetralogie
- Harnstoffzyklus, Defekte im
- Hydrops fetalis
- Kardiomegalie
- Listeriose, angeborene
- Lungenhypoplasie    
- Nierendegeneration, polyzystische
- Prune-Belly-Syndrom
- TGA
- Zwerchfellhernie

4: Letale Fehlbildungen
- Anenzephalie
- Hypoplastisches Linksherz
- Nierenagenesie, bilateral
- Potter-Sequenz
- Trisomie 13 (Patau-Syndrom)
-Trisomie 18 (Edwards-Syndrom)
größtes Basendefizit
Angabe in: mmol/l
98 = nur Basenüberschüsse gemessen
Gültige Angabe: ≥ 0 mmol/l
geändert
Bitte tragen Sie hier das größte auf ganze Zahlen auf/abgerundete Basendefizit, in den ersten 12 Lebensstunden gemessen, ohne Minuszeichen ein. Falls nur Basenüberschüsse gemessen wurden, tragen Sie bitte 98 ein.
Max. FiO2
-
geändert
Gefragt sind die FiO2, die für mindestens 15 Minuten in den ersten 12 Lebensstunden gemessen, angewendet wurden.
Min. FiO2
-
geändert
Gefragt sind die FiO2, die für mindestens 15 Minuten in den ersten 12 Lebensstunden gemessen, angewendet wurden.
18
Bildgebung des Schädels (Sonogramm, MRT etc.) durchgeführt/vorhanden
0 = nein
1 = ja
-
Intraventrikuläre (IVH) oder periventrikuläre (PVH) Hämorrhagie
0 = nein
1 = IVH Grad I
2 = IVH Grad II
3 = IVH Grad III
4 = periventrikuläre Hämorrhagie (PVH)
geändert

Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:

  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
Bitte dokumentieren Sie die maximale Ausprägung der Hämorrhagie (IVH/PVH). Einteilung der Blutungen in vier Schweregrade nach Papile (1978) von Volpe (2001) modifiziert:
  • IVH Grad I: subependymale Blutung und intraventrikuläre Blutung < 10% des Ventrikelvolumens
  • IVH Grad II: Ventrikeleinbruchsblutung < 50% des Ventrikelvolumens,
  • IVH Grad III Ventrileleinbruchsblutung > 50% des Ventrikelvolumens,
  • Parenchymatöse Hämorrhagie (PVH)
Zystische periventrikuläre Leukomalazie (PVL)
0 = nein
1 = ja
geändert
Gemeint sind in der Bildgebung  erkennbare periventrikuläre Zysten.
Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
19
ophthalmologische Untersuchung durchgeführt/vorhanden
0 = nein
1 = ja
geändert
Kriterien zur Auswahl Frühgeborener zum RPM-Screening: (AWMF-Leitlinie)
Die Untersuchung der Netzhaut ist obligat
  1. bei allen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter unter 32 Wochen (bei nicht sicher bekanntem Gestationsalter <= 1500 g Geburtsgewicht) weil bei ihnen ein erhöhtes Risiko für eine retinopathia praematurorum (RPM = ROP) besteht.
  2. bei Frühgeborenen zwischen 32 und 36 Wochen Gestationsalter, wenn postnatal mehr als 3 Tage Sauerstoff gegeben wurde.
Frühgeborenen-Retinopathe (ROP)
0 = nein
1 = Stadium 1 (Demarkationslinie)
2 = Stadium 2 (Prominente Leiste)
3 = Stadium 3 (Prominente Leiste und extraretinale fibrovaskuläre Proliferationen)
4 = Stadium 4 (Partielle Amotio retinae)
5 = Stadium 5 (Totale Amotio retinae)
geändert
Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
Bitte geben Sie das maximale Stadium während des stationären Aufenthalts an.

20
Sauerstoffzufuhr jeglicher Art nach Aufnahme
0 = nein
1 = ja
geändert
Jegliche Sauerstoffzufuhr über 21 %, die begonnen wurde,  soll dokumentiert werden vom Tage des Beginns bis zum Tage der endgültigen Beendigung. Eine zusätzliche Sauerstoffzufuhr, die nur perioperativ notwendig ist, wird hier nicht dokumentiert. 
20,1
(Diagnostik/Therapie) Beginn
Format: TT.MM.JJJJ
-
endgültige Beendigung
Format: TT.MM.JJJJ
geändert
Wenn das Kind mit Sauerstoffbedarf entlassen wird, tragen Sie bitte das Entlassungsdatum ein.
21
Beatmung durchgeführt
0 = keine Atemhilfe
1 = nur CPAP (nasal, pharyngeal oder intratracheal)
2 = Beatmung mit Beatmungshub (nicht CPAP) (nasal, pharyngeal oder intratracheal)
3 = CPAP und Beatmung mit Beatmungshub
geändert

Eine Beatmung, die nur perioperativ notwendig ist, wird hier nicht dokumentiert. 
21,1
(Diagnostik/Therapie) Beginn
Format: TT.MM.JJJJ
-
endgültige Beendigung der Beatmung mit Beatmungshub (nicht CPAP)
Format: TT.MM.JJJJ
geändert
Als endgültige Beendigung gilt der Tag der letzten Extubation.
Hinweis: Bei Entlassung/Verlegung von beatmeten Patienten gilt: Als endgültige Beendigung der Beatmung (mit Beatmungshub) wird der letzte Beatmungstag, d.h. der Tag der Entlassung / Verlegung dokumentiert.

endgültige Beendigung jeglicher Atemhilfe (incl. CPAP)
Format: TT.MM.JJJJ
geändert
Als endgültige Beendigung gilt der letzte Tag irgendeiner Atemhilfe.
Hinweis: Bei Entlassung / Verlegung von beatmeten Patienten gilt: Als endgültige Beendigung jeglicher Beatmung wird der letzte Beatmungstag, d.h. der Tag der Entlassung / Verlegung dokumentiert.

22
Pneumothorax
0 = nein
1 = ja, unter Spontanatmung aufgetreten
2 = ja, unter CPAP aufgetreten
3 = ja, unter Beatmung mit Beatmungshub (nicht CPAP) aufgetreten
geändert
Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
Hinweis: Eine Rest-Luftansammlung nach Thorakotomie soll hier nicht als  „Pneumothorax“ dokumentiert werden! 

Wenn während des aktuellen stationären Aufenthaltes mehrere Pneumothoraces aufgetreten sind, soll hier dokumentiert werden, unter welcher (Be-) Atmungssituation der erste Pneumothorax aufgetreten ist.

23
Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)
0 = nein
1 = ja, moderate BPD
2 = ja, schwere BPD
geändert
Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
Es ist „ja“ zu dokumentieren, wenn bei Kindern mit einem Alter von 36 Wochen post menstruationem (p. m.) unter Ruhebedingungen ein erhöhter Sauerstoffbedarf (FiO2 > 21 %) oder Bedarf einer Atemhilfe vorliegt, um eine Sauerstoffsättigung (SaO2) von 90% zu erreichen.

Eine moderate BPD liegt vor, wenn im Alter von 36 Wochen p. m. unter Ruhebedingungen und ohne Atemhilfe ein erhöhter Sauerstoffbedarf von unter 30% (FiO2 >21% bis <30%) benötigt wird, um eine Sauerstoffsättigung von 90% zu erreichen.
Zur Diagnostik wird ein Raumlufttest (in Anlehnung an Walsh et a. 2004) angewendet: 30 Minuten lässt man ohne jede Atemhilfe Raumluft atmen (z. B. Reduktion des Sauerstoffs in 2%-Schritten bis zur Raumluftatmung über 30 Minuten oder Abbruch wegen Unterschreitung der Sättigungsgrenze). Bei Sauerstoffsättigungen von unter 90% während Raumluftatmung unter Ruhebedingungen liegt eine BPD vor, bei Sauerstoffsättigungen von 90% und mehr liegt keine BPD vor.  
  
Eine schwere BPD liegt vor, wenn im Alter von 36 Wochen p. m. unter Ruhebedingungen entweder ein erhöhter Sauerstoffbedarf von mindestens 30% (FiO2 >= 30%) benötigt wird, um eine Sauerstoffsättigung von 90% zu erreichen, oder auf eine Atemhilfe nicht verzichtet werden kann.

Literatur:
Walsh MC, Yao Q, Gettner P, Hale E et al. Impact of a physiologic definition on bronchopulmonary dysplasia rates. Pediatrics 2004; 114 (5): 1305-1311.

24
perinatale Hypoxie/Ischämie (Asphyxie)
0 = nein
1 = ja
geändert
Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
Für die Diagnose einer perinatalen Hypoxie müssen für mindestens eine der folgenden Variablen pathologische Werte vorliegen: CTG (Tachykardie des Feten über 180, Bradykardie, silentes CTG (Oszillationsamplitude <5)), Nabelarterien-pH (<7,10) Hämoglobin (<14 g/dl), Apgar 5 Min. (<6) oder Apgar 10 Min. (<6). Den postnatalen klinischen Symptomen kommen für die Beurteilung einer Hypoxie eine wichtige Bedeutung zu.

Als standardisierte Bewertungsmöglichkeit einer 'perinatalen Hypoxie' und einer 'hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie' für Kinder, die älter als 36 SSW sind, wird die von Volpe (1992) modifizierte Bewertung ausgewählter Untersuchungsbefunde nach Sarnat (1976) herangezogen. Dabei werden für Neugeborene, die bei Geburt älter als 36 Schwangerschaftswochen sind, für den 2. - 4. Lebenstag Angaben zur Bewußtseinslage, zum Muskeltonus, zu Krampfanfällen, zum Saugreflex, zum Mororeflex und zur Beurteilung eines entsprechend früh abgeleiteten EEG abgefragt. Die Ableitung des EEGs ist fakultativ.
HIE (Hypoxisch ischämische Enzephalopathie)
0 = nein
1 = ja, ohne therapeutische Hypothermie
2 = ja, mit therapeutischer Hypothermie
geändert
Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
Als standardisierte Bewertungsmöglichkeit einer 'perinatalen Hypoxie' und einer 'hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie' für Kinder, die älter als 36 SSW sind, wird die von Volpe (1992) modifizierte Bewertung ausgewählter Untersuchungsbefunde nach Sarnat (1976) herangezogen. Dabei werden für Neugeborene, die bei Geburt älter als 36 Schwangerschaftswochen sind, für den 2. - 4. Lebenstag Angaben zur Bewußtseinslage, zum Muskeltonus, zu Krampfanfällen, zum Saugreflex, zum Mororeflex und zur Beurteilung eines entsprechend früh abgeleiteten EEG abgefragt. Die Ableitung des EEGs ist fakultativ.

Krampfanfälle
1 = nein
2 = ja
3 = therapieresistent
geändert
Krampfanfälle sollen ab dem 1. Lebenstag dokumentiert werden. Als therapieresistent werden Krampfanfälle bezeichnet, wenn mehr als 2 Antikonvulsiva zur Behandlung erforderlich waren.
Bewusstseinslage
1 = wach
2 = schläfrig oder hyperexcitabel
3 = nicht weckbar
geändert
jeweils schlechtester Befund vom 2. – 4. Lebenstag
Muskeltonus
1 = normal
2 = erniedrigt/erhöht
3 = schlaff
geändert
jeweils schlechtester Befund vom 2. – 4. Lebenstag
Saugreflex
1 = normal
2 = abgeschwächt
3 = erloschen
geändert
jeweils schlechtester Befund vom 2. – 4. Lebenstag
Mororeaktion
1 = normal
2 = gesteigert
3 = abgeschwächt
geändert
jeweils schlechtester Befund vom 2. – 4. Lebenstag
erstes aEEG
Format: TT.MM.JJJJ
geändert
aEEG = Amplituden-integriertes EEG
24,8
Befund
1 = normal
2 = pathologisch
-
25
Sepsis/SIRS
0 = nein
1 = ja
geändert

Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
In der Definition nach dem Surveillance-Protokoll NEO-KISS des NRZ (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen des Robert Koch Institutes) werden 3 verschiedene primäre Sepsisformen unterschieden (die sekundäre Streuung von Erregern im Blut, die von einer Infektion an anderer Stelle ausgeht und als sekundäre Sepsis bezeichnet wird, zählt nicht hierzu). Für die 3 Formen der primären Sepsis existieren jeweils spezifische Definitionen entsprechend des nachgewiesenen Erregers bzw. des fehlenden Erregernachweises. Unterschieden werden

  • Klinische Sepsis (ohne Erregernachweis)
  • Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit Erregernachweis (aber kein KNS)
  • Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit koagulase negativen Staphylokokken (KNS) als alleinigen Erreger

Klinische Sepsis (ohne Erregernachweis)

ALLE folgenden Kriterien:

1. Betreuender Arzt beginnt geeignete antimikrobielle Therapie für Sepsis für mindestens 5 Tage

2. KEIN Erregernachweis* in der Blutkultur oder nicht getestet

3. KEINE offensichtliche Infektion an anderer Stelle

UND zwei der folgenden Kriterien (ohne andere erkennbare Ursache)

  • Fieber (>38 °C) oder Temperaturinstabilität (häufiges Nachstellen des Inkubators) oder Hypothermie (<36.5 °C)
  • unerklärte metabolische Azidose (BE < -10 mval/l)
  • Tachykardie (> 200/min) oder neu/vermehrte Bradykardien (<80/min)
  • neu aufgetretene Hyperglykämie (>140mg/dl)
  • Rekapillarisierungszeit >2s (RKZ)
  • anderes Sepsiszeichen: Hautkolorit (nur wenn Rekapillarisierungszeit nicht verwendet), laborchemische Zeichen(CRP, Interleukin**), erhöhter Sauerstoffbedarf (Intubation), instabiler AZ, Apathie
  • neu oder vermehrte Apnoe(en) (>20s)

Hinweise für Sepsis Definitionen

*Ein einmaliger Nachweis von KNS in der Blutkultur muß die Diagnose der klinischen Sepsis noch nicht ausschließen. Eine klinische Sepsis kann auch diagnostiziert werden, wenn einmalig KNS in der Blutkultur gewachsen sind, dies als Kontamination der Blutkultur gewertet wird, die übrigen Kriterien der KNS Sepsis aber nicht erfüllt und die der klinischen Sepsis erfüllt sind.

**Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6-8.


Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit Erregernachweis (aber kein KNS*)

Erreger aus Blut oder Liquor isoliert, der kein KNS* ist (Erreger darf mit Infektion an anderer Stelle nicht verwandt sein)

UND zwei der folgenden Kriterien

  • Fieber (>38 °C) oder Temperaturinstabilität (häufiges Nachstellen des Inkubators) oder Hypothermie (<36.5 °C)
  • Tachykardie (> 200/min) oder neu/vermehrte Bradykardien (<80/min)
  • Rekapillarisierungszeit (RKZ) >2s
  • unerklärte metabolische Azidose (BE < -10 mval/l)
  • neu aufgetretene Hyperglykämie (>140mg/dl)
  • anderes Sepsiszeichen: Hautkolorit (nur wenn Rekapillarisierungszeit nicht verwendet), laborchemische Zeichen (CRP, Interleukin**), erhöhter Sauerstoffbedarf (Intubation), instabiler AZ, Apathie
  • neu oder vermehrte Apnoe(en) (>20s)

Hinweise für Sepsis Definitionen

* Koagulase negative Staphylokokken

**Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6-8.



Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit Koagulase negativen Staphylokokken (KNS) als alleinigem Erreger

KNS als einziger Erreger aus Blut isoliert

UND EINER der folgenden Laborparameter (ohne andere erkennbare Ursache)

  • CRP >2,0mg/dl oder Interleukin**
  • Thrombozyten < 100/nl
  • I/T-Ratio >0,2 (unreife Granulozyten / gesamt Granulozyten)
  • Leukozyten < 5/nl (ohne Erythroblasten)

UND zwei der folgenden Kriterien (ohne andere erkennbare Ursache)

  • Fieber (>38 °C) oder Temperaturinstabilität (häufiges Nachstellen des Inkubators) oder Hypothermie (<36.5 °C)
  • Tachykardie (> 200/min) oder neu/vermehrte Bradykardien (<80/min)
  • unerklärte metabolische Azidose (BE 10 mval/l)
  • neu aufgetretene Hyperglykämie (>140mg/dl)
  • anderes Sepsiszeichen: Hautkolorit (nur wenn Rekapillarisierungszeit nicht verwendet), erhöhter Sauerstoffbedarf (Intubation), instabiler AZ, Apathie
  • Rekapillarisierungszeit >2s
  • neu oder vermehrte Apnoe(en) (>20s)

Hinweise für Sepsis Definitionen

*Ein einmaliger Nachweis von KNS in der Blutkultur muss die Diagnose der klinischen Sepsis noch nicht ausschließen. Eine klinische Sepsis kann auch diagnostiziert werden, wenn einmalig KNS in der Blutkultur gewachsen sind, dies als Kontamination der Blutkultur gewertet wird, die übrigen Kriterien der KNS Sepsis aber nicht erfüllt und die der klinischen Sepsis aber erfüllt sind.

**Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6-8.
NRZ 2007

Hinweis: Es sind alle bis zum Entlassungs-/Verlegungs-/Todestag aufgetretenen Septitiden zu zählen, unabhängig von der bei Neo-KISS definierten Gewichtsgrenze von 1800g.

25,1
Sepsis/SIRS innerhalb 72 Stunden nach Geburt
0 = nein
1 = ja
-
25,2
Sepsis/SIRS später als 72 Stunden ab Geburt
0 = nein
1 = ja
-
Anzahl Septitiden/SIRS später als 72 Std. ab Geburt
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = mehr als 3
geändert
Hinweis: Es sind alle bis zum Entlassungs-/Verlegungs-/Todestag aufgetretenen Septitiden zu zählen, unabhängig von der bei Neo-KISS definierten Gewichtsgrenze von 1800g.
26
Pneumonie
0 = nein
1 = ja
geändert


Es gilt die Pneumonie-Definition des Surveillance-Protokolls NEO-KISS des NRZ (Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen des Robert Koch Institutes):

Für die Diagnose einer Pneumonie wird ein radiologischer Befund in Kombination mit einer Verschlechterung der Oxygenierung und zusätzlich vier weitere klinische/laborchemische Zeichen gefordert:

EINEN radiologischen Befund
  • Neues oder progressives Infiltrat
  • Verschattung
  • Flüssigkeit im Interlobär- oder Pleuraspalt
UND Verschlechterung des Gasaustausches, Sättigungsabfall
UND VIER der folgenden Kriterien:
  • neu auftretende bzw. vermehrte Bradykardie (< 80/min) oder neu/vermehrte Tachykardie (>200/min)
  • neu/vermehrte Tachypnoe (>60/min) oder neu/vermehrte Apnoe (> 20 s)
  • eitriges Trachealsekret
  • Keim aus Trachealsekret
  • neu/vermehrte Dyspnoe (Einziehungen, Nasenflügekn, Stöhnen)
  • Temperaturinstabilität/Fieber/Hypothermie
  • Vermehrte respiratorische Sekretion (vermehrtes Absaugen)
  • CRP > 2.0 mg/dl oder Interleukin*
  • I/T-Ratio > 0.2
Hinweise für Pneumonie Definition:
  • Verschlechterung des Gasaustausches
    • Anstieg FiO2-Bedarf >10% innerhalb von 24h oder
    • Beginn einer mechanischen Ventilation
  • Eitriges Trachealsekret
    • Sekret aus tiefen Atemwegen mit ≥25 neutrophile Granulozyten und ≤10 Epithelzellen pro Gesichtsfeld (x100)
*Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6-8.

NRZ 2007

Hinweis: Pneumonien sind unabhängig von einer, wie in der Neo-KISS Erfassung definierten Gewichtsgrenze von 1800g zu dokumentieren.
26,1
Pneumonie innerhalb 72 Stunden nach Geburt
0 = nein
1 = ja
-
26,2
Pneumonie später als 72 Stunden ab Geburt
0 = nein
1 = ja
-
27
Antibiotikatherapie, systemisch
0 = nein
1 = ja
-
28
Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)
0 = nein
1 = ja
geändert
Diese Diagnose soll nur in den Fällen dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
  • Wenn Sie erstaufnehmende Klinik sind, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Verlegung aus einem anderem Krankenhaus (oder Abteilung) aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in Ihrer Klinik/Abteilung dokumentieren.
  • Wenn Sie das Kind als Rückverlegung wieder aufnehmen, bitte Diagnose nur bei erstmaligem Auftreten in aktuellem Aufenthalt nach Rückverlegung dokumentieren.
29
Neugeborenen-Hörscreening
0 = nein
1 = ja
geändert
Wenn in Ihrem Krankenhaus während des aktuellen stationären Aufenthaltes ein Hörtest durchgeführt wurde im Sinne des Neugeborenen-Hörscreenings, dokumentieren Sie bitte „ja“.

Operation(en)

30
Operation(en) während des aktuellen stationären Aufenthaltes
0 = nein
1 = ja
-
OP einer ROP (Frühgeborenenretinopathe)
0 = nein
1 = ja, Lasertherapie oder Kryotherapie
2 = ja, sonstige
geändert
Datenfeld ist nur auszufüllen, wenn ROP-OP während des aktuellen stationären Aufenthaltes durchgeführt wurde.
OP einer NEC (nekrotisierende Enterokolitis)
0 = nein
1 = ja
geändert
Datenfeld ist nur auszufüllen, wenn NEC-OP während des aktuellen stationären Aufenthaltes durchgeführt wurde.
Indikation(en) zu(r) weiteren Operation(en)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)
geändert
Pro Operation während des aktuellen stationären Aufenthaltes bitte eine Haupt-Indikation dokumentieren. 

Entlassung

31
Entlassungsdatum Krankenhaus/Todesdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
31,1
Entlassungsuhrzeit/Todeszeitpunkt
Format: hh:mm
-
32
Körpergewicht bei Entlassung
Angabe in: g
Gültige Angabe: 0 - 9.999 g
Angabe ohne Warnung: ≥ 500 g
-
33
Kopfumfang bei Entlassung
Angabe in: cm
Gültige Angabe: 0,0 - 99,0 cm
Angabe ohne Warnung: ≥ 20,0 cm
-
34
Entlassung / Verlegung mit zusätzlichem Sauerstoffbedarf
0 = nein
1 = ja
geändert
Bitte geben Sie an, ob das Kind mit einem zusätzlich Sauerstoffbedarf, d. h. zusätzliche Sauerstoffgabe auch nach Entlassung notwendig, entlassen oder verlegt wurde.

35
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Format: § 301-Vereinbarung
geändert
Es gelten die Schlüssel gemäß Vereinbarung nach § 301 SGB V:
01 Behandlung regulär beendet
02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 Tod
08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit
(§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 Entlassung in ein Hospiz
12 interne Verlegung
13 externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der
DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b
Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen,
nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 Rückverlegung
19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
Schlüssel Institutionskennzeichen (Quelle http://www.arge-ik.de)
geändert
Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 06 (Verlegung in ein anderes Krankenhaus) beantwortet worden ist.
36
Obduktion
0 = nein
1 = ja
geändert
Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.
Todesursache
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)
geändert

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 beantwortet worden ist.

37
weitere (Entlassungs-)Diagnose(n)
Schlüssel ICD-10-GM SGB V (Quelle http://www.dimdi.de)
geändert

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog.

Es besteht die Möglichkeit bis zu 25 Diagnosen zu übermitteln.