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Modulübergreifende Fragen

Was ist zu dokumentieren, wenn ein Abbruch der Operation / Intervention erforderlich wird?
Was ist zu dokumentieren, wenn im Rahmen eines stationären Aufenthalts zwei qualitätssicherungspflichtige Leistungen erbracht werden?
Wie lange nach Entlassung müssen postoperative Komplikationen dokumentiert werden?
Wie sollen Felder ausgefüllt werden, zu deren Beantwortung die Mithilfe des Patienten nötig wäre, dieser jedoch bewusstlos ist?
Ist für den QS-Filter eine Unterscheidung in Haupt- und Nebendiagnose sowie -prozedur im DRG-Sinne relevant o. wird die Verpflichtung zur QS vom QS-Filter aus sämtlichen dokumentierten Diagnosen und Prozeduren ermittelt (o. Beachtung v. DRG-Kriterien)?

Was ist zu dokumentieren, wenn ein Abbruch der Operation / Intervention erforderlich wird?

Dieses Problem gilt grundsätzlich für sämtliche Module. Nach dem Abbruch der Operation / Intervention ist zu überprüfen, ob die durch den Abbruch generierte OPS eventuell eine Ausschlussdiagnose darstellt (und somit nicht dokumentationspflichtig ist). Bei weit fortgeschrittener Operation sollte jedoch ein Minimaldatensatz des jeweiligen Moduls erhoben werden.

Was ist zu dokumentieren, wenn im Rahmen eines stationären Aufenthalts zwei qualitätssicherungspflichtige Leistungen erbracht werden?

Für jede erbrachte qualitätssicherungspflichtige Leistung (identifiziert durch die QS-Filter-Software) muss eine Dokumentation erfolgen, jedoch pro Modul (Leistungsbereich) nur ein Datensatz pro stationärem Aufenthalt. Hierbei ist zu beachten, dass bei zusammengeführten Fällen nach Wiederaufnahme der Gesamtfall zu betrachten ist.

Beispiel:
Bei einer gynäkologischen Patientin wird ein Adnexeingriff durchgeführt und eine Brust entfernt (gleicher stat. Aufenthalt), so ist ein Datensatz für Modul 15/1 (gynäkologische Operationen) und ein Datensatz für Modul 18/1 (Mamma-Chirurgie) zu dokumentieren. Wäre im gleichem Aufenthalt noch ein Eingriff an der gegenseitigen Brust erfolgt, so wäre dieser als Teildatensatz im Datensatz Modul 18/1 zu erfassen.

Wie lange nach Entlassung müssen postoperative Komplikationen dokumentiert werden?

Die Qualitätssicherungspflicht endet grundsätzlich zunächst mit der Entlassung des Patienten, Treten jedoch nach diesem Zeitpunkt, aber noch innerhalb der Grenzverweildauer Komplikationen auf, die zu einem erneuten stationären Aufenthalt führen, so müssen diese unter dem ursprünglichen Datensatz erfasst werden. Hintergund hierfür ist, dass die Leistungen dieses zweiten Aufenthaltes ebenfalls im Rahmen der abgerechneten Fallpauschale erbracht werden und somit dokumentationspflichtig sind.

Wie sollen Felder ausgefüllt werden, zu deren Beantwortung die Mithilfe des Patienten nötig wäre, dieser jedoch bewusstlos ist?

Dieses Problem gilt grundsätzlich für sämtliche Module. Bei bewusstlosen Patienten können Muss-Felder im Datensatz zu anamnestischen Daten nicht korrekt ausgefüllt werden. Wenn diese Informationen auch durch andere Quellen nicht zu erhalten sind, so müssten diese im Sinne von "Beschwerden/Befunde nicht vorhanden" beantwortet werden. Laut Bundesgeschäftsstelle rechtfertigen diese seltenen Fälle nicht den Umbau sämtlicher Muss-Felder mit der Option "nicht bekannt" oder Ähnlichem.

Ist für den QS-Filter eine Unterscheidung in Haupt- und Nebendiagnose sowie -prozedur im DRG-Sinne relevant o. wird die Verpflichtung zur QS vom QS-Filter aus sämtlichen dokumentierten Diagnosen und Prozeduren ermittelt (o. Beachtung v. DRG-Kriterien)?

Ist bei den Einschlusskriterien (Anwenderinformationen zum QS-Filter) lediglich von Einschlussdiagnosen die Rede, so werden alle DRG-Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen gleichwertig) durchsucht und auf QS-Pflicht geprüft. Gleiches gilt für Ausschlüsse sowie die OPS-Codes.

 
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