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Änderungen der Dokumentation zum Verfahrensjahr 2019

Seit dem Verfahrensjahr 2013 erfolgt die Auslösung und Dokumentation für diesen Leistungsbereich automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten:

• diagnosebezogen (ICD L89.1, L89.2, L89.3, L89.9): 
• Dekubitus Grad 2 oder höhergradig
• Ganzjährig (Aufnahmedatum 01.01-31.12)
• alle Patienten ab einem Alter von 20 Jahren.

Als Abrechnungsdaten gelten alle für die Abrechnung (sämtlicher vollstationärer Krankenhausfälle) bestätigten Diagnosen und Prozeduren, die auch an die jeweils zuständigen Kostenträger übermittelt werden. Eine Übereinstimmung aller Diagnosen und Prozeduren mit den Abrechnungsdaten des vollstationären Krankenhausfalls im Modul Dekubitusprophylaxe ist sicherzustellen. 

Manuelle Dokumentation für 2 Felder: 

• Angaben zum Zustand bei Aufnahme (POA: present on admission)
• Angaben zum Zustand bei Entlassung (POD: present on discharge)

Beide Angaben sind nicht Bestandteil der stationären Abrechnungsdaten. 

Den aktuellen Datensatz und die verbindlichen Ausfüllhinweise im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe, die für eine korrekte und valide Erfassung unbedingt zu beachten sind, sind auf der Homepage des IQTIG abrufbar: https://iqtig.org/qs-verfahren/dek/

Änderungen in der Spezifikation zum Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe

Es werden Anpassungen der Ausfüllhinweise für die Dokumentation der beiden Felder POA und POD bei Aufnahme eines Patienten mit Dekubitus zur plastischen Deckung vorgenommen.

In die Risikostatistik wird ein neues (technisches) Feld „aufnehmende Fachabteilung“ aufgenommen, um die Falldokumentation mit der Risikostatistik zu harmonisieren und zur Unterstützung der Softwareanbieter bei der Herstellung von Schnittstellen.

Folgende ICD-Listen werden aktualisiert: MOBIL_ICD (G83.6) und SONSTERKRANKUNG_ICD (U69.01, U69.02, U69.03)

Spezielle Hinweise zur Dokumentation

• In der internationalen Leitlinie Prevention of Pressure Ulcers wird festgestellt, dass die Ausdrucke „Stufen“ und „Schweregrad“ bei der Kategorisierung eines Dekubitus ein Fortschreiten von I nach IV unterstellen. Das Fortschreiten von I nach IV treffe jedoch nicht immer zu. Daher wird der Ausdruck „Kategorie“ als wertungsfreier Begriff vorgeschlagen. Ein Dekubitus wird seit der Spezifikation 2016 mit „Grad / Kategorie“ beschrieben.
• Es ist für alle im Abrechnungsdatensatz mit L89.1-, L89.2-, L89.3- oder L89.9 kodierten Dekubitus der Schweregrad anzugeben. Dieser entspricht den Angaben im Abrechnungsdatensatz. Dekubitusulcera mit einem Grad 1 (L89.0-) sind nicht zu dokumentieren.
• Um eine spezifische Gradeinteilung bez. Kategorisierung des Dekubitalulcera festzustellen und diesen von anderen Hautverletzungen abzugrenzen, sollte die Diagnosesicherung durch geschultes Personal erfolgen.
• Die Erfassung von Dekubitalulcera basiert auf dem von DIMDI verwendeten internationalem Klassifikationssystem von Krankheiten und Gesundheitsproblemen. Laut der gültigen Fassung der „Deutschen Kodierrichtlinien“ handelt es sich bei der Angabe „nicht näher bezeichnet“ um eine Resteklasse, die lediglich dann zu kodieren ist, wenn die Krankheit nur mittels Oberbegriff beschrieben ist.
• In der klinischen Praxis können Konstellationen auftreten, in denen ein Fall durch den QS-Filter als dokumentationsverpflichtend ausgelöst wird, obwohl der Datensatz im Leistungsbereich „Generalindikator Dekubitusprophylaxe“ nicht für die Dokumentation geeignet ist. Wird ein Patient z.B. unter Reanimationsbedingungen aufgenommen und es wird direkt bei Aufnahme der Tod festgestellt, reicht es aus, einen MDS-Datensatz auszufüllen.
• Aufnahme eines Patienten zur operativen Versorgung eines Dekubitalgeschwüres: Wird ein Patient mit einem Dekubitus aufgenommen, der während des stationären Aufenthaltes plastisch gedeckt werden soll, so ist laut Ausfüllhinweise im Datenfeld POA „Ja: Diagnose war bei Aufnahme ins Krankenhaus / Entlassung aus dem Krankenhaus vorhanden“ zu dokumentieren Ist der Dekubitus bei Entlassung nach plastischer Deckung nicht mehr vorhanden, so ist im Datenfeld POD „Nein: Diagnose war bei Entlassung aus dem Krankenhaus nicht vorhanden“ zu dokumentieren.
• Fallzusammenführung und Wiederaufnahme: Bezüglich des Datenfeldes 15 „War der Dekubitus bei der Aufnahme vorhanden? ("Present on Admission")“ beziehen sich die Angaben bei Wiederaufnahmen mit Fallzusammenführung auf die erste Aufnahme. Ziel ist es, auch bei zusammengeführten Datensätzen, bei denen der Dekubitus im Verlauf der Behandlungskette entstand, inzidente Dekubitusfälle identifizieren zu können. Bezüglich des Datenfeldes 16 „ War der Dekubitus bei der Entlassung vorhanden? („Present on Discharge“)“ beziehen sich die Angaben bei Wiederaufnahme mit Fallzusammenführung auf die letzte Entlassung. Bei einer Fallzusammenführung wird stets der gesamte Fall in der QS dokumentiert. Eine Unterscheidung zwischen DRG und PEPP wird nicht vorgenommen, d.h. die Fallzusammenführung erfolgt unabhängig von DRG oder PEPP.
• Fallbezogene Erstellung der Risikostatistik ab dem Erfassungsjahr 2018, d.h. für jeden Fall wird eine Zeile in der Risikostatistik erstellt.
• Frist zur Abgabe der Risikostatistik: 15. Februar des der Datenerhebung nachfolgenden Jahres (einschließlich).
• Soll- und Risikostatistik: Die Anzahl aller Fälle (FAELLE_GEPRUEFT_RS), die in der Risikostatistik zu berücksichtigen sind, ist in der Sollstatistik auszuweisen. Dies gilt für alle stationär aufgenommenen Patienten ab 20 Jahren mit Aufnahme 2018 bis 2019 und Entlassung bis 2019. Die Datengrundlage für die Erstellung der Soll- und Risikostatistik sind gleich.
• Die Risikostatistik ist verpflichtend und standortbezogen zu übermitteln. Dies gilt also auch für Einrichtungen, die keine den Auslösebedingungen des Leistungsbereichs Dekubitusprophylaxe (Modul DEK) entsprechenden Fälle behandelt haben.
• Datenfeld „War der Dekubitus bei Entlassung vorhanden? („Present on Discharge")": Im Datenfeld „War der Dekubitus bei Entlassung vorhanden? („Present on Discharge")" ist zu dokumentieren, ob bei Entlassung ein Dekubitus (an dieser Lokalisation, unabhängig vom Grad des Dekubitus) vorlag. Zu beachten ist, dass sich ein Dekubitus 3. oder 4. Grades nicht Rückgradieren lässt. Es kann in jedem Fall zu einer Heilung und Narbenbildung kommen. So ist es jedoch nicht möglich, dass sich ein Dekubitus 3. oder 4. Grades zu einem Dekubitus 2. oder 1. Grades entwickelt (Sibbald et al. 2011). Das Verfahren Dekubitusprohylaxe erhebt keine Daten zur Dekubitusbehandlung. Die Angaben zum POD werden nicht für Berechnungen von Qualitätsindikatoren verwendet. (Literatur: Sibbald, RG; Krasner, DL; Woo, KY (2011). Pressure Ulcer Staging Revisited: Superficial Skin Changes & Deep Pressure Ulcer Framework. Advances in Skin & Wound Care 24 (12): 571-580.)?Die Arbeitsgruppe Pflege in Baden-Württemberg hat nach intensiver interner Auseinandersetzung mit verschiedenen Fragestellungen, hier insbesondere POD und Dekubitusgrad-Einschätzung für sich die Entscheidung getroffen, dass entgegen der Empfehlung der Bundesebene zu dokumentieren ist, was bei der Entlassung des Patienten gesehen werden kann. Diese Vorgehensweise soll den dokumentierenden Einrichtungen zur Erleichterung dienen bei der Entscheidungsfindung, wie der Dekubitus eines Patienten bei Entlassung eingeschätzt werden soll.

Umgang mit Überliegern im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe

• Sollstatistik zum Erfassungsjahr 2019: Übermittlung bis 15. Februar 2020
• Durch die Erfassung von Überliegern ergeben sich in der Sollstatistik 2019 zwei Einträge:
  • Der erste Eintrag bezieht sich auf die Datensätze von Patienten, die 2018 aufgenommen und im Zeitraum 01.01.2019 bis 31.12.2019 entlassen wurden (d. h. Überlieger aus 2018).
  • Der zweite Eintrag bezieht sich auf die Datensätze von Patienten, die 2019 aufgenommen und bis zum 31.12.2019 entlassen wurden.
  • Patienten, die zwar in 2019 aufgenommen, aber erst im Jahre 2020 entlassen werden, können noch nicht in der Sollstatistik für 2019 berücksichtigt werden, sondern fallen in die Sollstatistik 2020.

Auszug aus der technischen Dokumentation für Leistungserbringer zur Basisspezifikation des IQTIG-Instituts (https://iqtig.org/downloads/spezifikation/2019/v02/2019_TechDok_LE_XML_V02.pdf):