Allgemein
Dokumentationspflichtig sind alle akut behandelten Schlaganfälle/TIA gemäß Auslösekriterien:
- Alter größer oder gleich 18 Jahre und
- eine Einschlussdiagnose als Hauptdiagnose des vollstationären Falles und
- keine Ausschlussdiagnose und
- Schlaganfall nicht älter als 1 Woche und
- keine Zuverlegung zur Frührehabilitation ohne Akutversorgung
- keine Zuverlegung zur neurochirurgischen Versorgung bei sekundärer intrakranieller Blutung ohne vorherige i.v. Lyse oder Thrombektomie
- kein Aufenthalt kürzer als 2 Tage mit Zu- und Rückverlegung aus / in anderes KH ohne i.v. Lyse oder Thrombektomie
Dokumentiert
werden alle Patienten, die in baden-württembergischen Krankenhäusern aufgrund
eines Schlaganfalls/TIA stationär aufgenommen und akut versorgt werden sowie
mindestens 18 Jahre alt sind; der Beginn der Erstbehandlung muss innerhalb von
1 Woche nach dem Ereignis erfolgen. Für Patienten, die später als 1 Woche nach
dem Schlaganfall/TIA aufgenommen werden, ist ein reduzierter Datensatz (Feld
11: Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien = nein) anzulegen. Grundlage
der Erfassung ist der vollstationäre Behandlungsfall. Bei Fallzusammenführungen
(z. B. bei Wiederaufnahmen innerhalb der Grenzverweildauer) ist der
zusammengeführte Fall in einem Datensatz abzubilden. Die Angaben der beiden stationären Aufenthalte müssen
inhaltlich sinnvoll zusammengeführt werden, so als hätte der Patient / die
Patientin das Krankenhaus nicht zwischenzeitlich verlassen. Ist dies nicht
sinnvoll möglich, soll das erste Ereignis dokumentiert werden.
Wenn ein Patient innerhalb des Hauses auf eine nach Tagessätzen abrechnende Palliativstation verlegt und daher formal entlassen und neu aufgenommen wird, soll im ersten generierten Bogen der Gesamtverlauf von erster Aufnahme bis Entlassung von / Versterben auf Palliativstation dokumentiert werden. Der zweite generierte Datensatz darf dann als Feld 11=0 und Feld 12 = 4 abgeschlossen werden.
Nicht einbezogenen sind traumatische Insulte, Subarachnoidalblutungen sowie Schlaganfälle, die aufgrund einer intrakraniellen Neoplasie entstanden sind. Die letztgenannten Diagnosen werden in den Auslösekriterien unter den Ausschlussdiagnosen aufgeführt
BASIS
Basisdokumentation
Feld 1 |
Institutionskennzeichen |
|
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die „Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)“ der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. |
Feld 2 |
entlassender Standort |
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Hier ist die Standortnummer gemäß bundesweitem Verzeichnis der Standorte der nach §108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser und ihrer Ambulanzen (§293 Abs.6 SGB V, Vereinbarung nach §2a Abs.1 S.1 KHG) anzugeben. |
Feld 3 |
Betriebsstätten-Nummer |
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebsstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. |
Feld 4 |
Fachabteilung |
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(siehe Anlage 1: Fachabteilung) |
Feld 5 |
Identifikationsnummer des Patienten |
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Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus
bei der Aufnahme. Aus datenschutzrechtlichen Belangen verbleibt sie im
Krankenhaus und wird nicht an die QiG BW GmbH übermittelt.
Stattdessen wird an die QiG BW GmbH die
Vorgangsnummer übermittelt, die von der Erfassungssoftware im Krankenhaus erzeugt
wird. Mit dieser muss bei Rückfragen die Möglichkeit der Reidentifikation
des Patienten sichergestellt sein. |
Feld 6 |
Geburtsdatum |
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Vom Geburtsdatum werden aus Datenschutzgründen Tag und Monat der Geburt nicht an die auswertende Stelle übermittelt, sondern nur das Geburtsjahr und das daraus errechnete Alter des Patienten bei Aufnahme. |
Feld 7 |
Geschlecht |
1 = männlich, 2 = weiblich, 9 = unbestimmt |
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Feld 8 |
5-stellige PLZ des Wohnortes |
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Bei Wohnort im Ausland bitte 99999 angeben. Es werden nur die ersten 3 Stellen der PLZ an die Datenannahmestelle übermittelt. |
Feld 9 und 10 |
Aufnahmedatum und -uhrzeit |
|
Dies ist der Zeitpunkt der administrativen Aufnahme zur Schlaganfallbehandlung im Haus. Anzugeben sind grundsätzlich die in der DRG-Fallabrechnung im Datensatz nach § 301 SGB V an die Krankenkassen übermittelten Daten. |
Feld 11 |
Schlaganfall/TIA im Sinne der
Einschlusskriterien |
0 = nein, = ja |
Grundsätzlich wird ein Datensatz von der QS-Filtersoftware gemäß den hinterlegten Auslösekriterien als dokumentationspflichtig ausgelöst. Nicht alle Ausschlusskriterien sind jedoch in zugrundeliegenden Abrechnungsdaten abgebildet. Beispiel wäre ein Abstand von größer einer Woche zwischen Schlaganfallereignis (oder TIA) und Aufnahme. Dieses Feld kann dazu dienen, nachträglich als nicht-erfassungspflichtig identifizierte Behandlungsfälle zu kennzeichnen. Wird in diesen Fällen ein „nein“ angegeben, sind insgesamt nur wenige Felder auszufüllen (1 bis 12 sowie 74 bis 76) und im Folgefeld ist der Grund zu dokumentieren. Ein „nein“ kann angegeben werden, wenn: - der Patient mit sekundärer intrazerebraler Einblutung zur neurochirurgischen Operation/Intervention aus einem anderen Krankenhaus/Standort zuverlegt wurde ohne dass vorher eine i.v. Lyse oder Thrombektomie durchgeführt wurde - der Schlaganfall älter als 1 Woche ist (keine Akutversorgung mehr) - nur eine Frührehabilitation gemäß OPS 8-55 ff ohne Akutbehandlung durchgeführt wurde, der OPS jedoch z.B. wegen vorzeitiger Entlassung / Verlegung nicht abgerechnet werden kann - bei fehlender Fallzusammenführung von mehreren Aufenthalten
zum gleichen Ereignis der Gesamtverlauf über alle Aufenthalte im ersten Bogen
dokumentiert wurde. Weitere ausgelöste Bögen dürfen dann als MDS angelegt
werden. - ein Patient innerhalb des Hauses auf eine nach Tagessätzen
abrechnende Palliativ-station verlegt und daher formal entlassen und neu
aufgenommen wird. Im ersten generierten Bogen soll dann der Gesamtverlauf von
erster Aufnahme bis Entlassung von / Versterben auf Palliativstation
dokumentiert werden. Der zweite generierte Datensatz darf dann als Feld 11=0
und Feld 12 =1 abgeschlossen werden. |
Feld 12 |
Begründung |
1 =
Aufnahme zur Operation/Intervention bei Komplikation 2
= Schlaganfall/TIA älter als 1 Woche 3
= nur Frührehabilitation ohne Akutbehandlung 4
= Auslösung zweiter Bogen bei fehlender
Fallzusammenführung |
wenn Feld 11 = 0: Hinweis zu „Operation/Intervention
bei Komplikation“ (1): Patienten mit sekundärer intrazerebraler Einblutung zur neurochirurgischen
Operation/Intervention aus einem anderen Krankenhaus/Standort zuverlegt, ohne dass vorher eine i.v.
Lyse oder Thrombektomie
durchgeführt wurde. Hinweis zu „Auslösung zweiter Bogen bei
fehlender Fallzusammenführung“ (4): Wurden mehrere Aufenthalte
zum gleichen Ereignis nicht zu einem Fall zusammengeführt und daher mehrere
QS-Bögen ausgelöst, soll im ersten Bogen der Gesamtverlauf über alle
Aufenthalte dokumentiert werden. Weitere Bögen dürfen dann als Feld 11=0 und
Feld 12 =4 abgeschlossen werden.
Auch wenn der
Patient innerhalb des Hauses auf eine nach
Tagessätzen abrechnende Palliativstation verlegt und daher formal entlassen
und neu aufgenommen wurde, soll im ersten generierten Bogen der Gesamtverlauf
von erster Aufnahme bis Entlassung von / Versterben auf Palliativstation
dokumentiert werden. Der zweite generierte Bogen darf dann als Feld 11=0 und Feld 12 =4 abgeschlossen werden. |
Feld 13 |
Aufnahmeeinheit |
1 = Allgemeinstation, 2 = Intensivstation, 3 = Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü 4 =
nur Notaufnahme mit direkter Verlegung in andere Klinik |
Es ist die Aufnahmeeinheit zu
dokumentieren, in welcher der Patient die ersten Stunden nach der stationären
Aufnahme überwacht wird. Die Angabe „Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü“ bei der Aufnahmeeinheit bezieht sich auf die vom
Ministerium für Soziales und Integration
Baden-Württemberg ausgewiesenen Schlaganfalleinheiten. Hierunter fallen nicht
die Betten, die z. B. in anderen Abteilungen speziell für
Schlaganfallpatienten bereit gestellt sind. |
Feld 14 |
Fand während des Aufenthaltes
eine Behandlung auf einer ausgewiesenen Schlaganfalleinheit Ihres
Krankenhauses statt? |
0 = nein, 1 = ja |
„ja“ (Schlüsselcode 1) darf nur angegeben
werden, wenn der Patient zumindest zeitweise auch auf der Schlaganfalleinheit
(ausgewiesen nach Schlaganfallkonzeption Baden-Württemberg) im eigenen Haus
zur Behandlung nach hausinterner Verlegung aufgenommen wurde. Eine reine
Mitbehandlung reicht nicht aus. |
Feld 15 |
Rankin-Scale bei Aufnahme |
|
0 = keine
Symptome: keinerlei Symptome, kann
alle gewohnten Arbeiten verrichten 1 = keine
wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptomen: kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten trotz Symptomen
verrichten 2 = geringgradig:
unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu
erledigen 3 = mäßiggradig:
bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen 4 =
mittelschwer: unfähig, ohne Hilfe
zu gehen und unfähig, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu
sorgen 5 = schwer: bettlägerig, inkontinent, bedarf
ständiger Pflege und Aufmerksamkeit 6 = Tod |
Feld 16 |
NIH Stroke
Scale |
|
(siehe Anlage 2.1 und 2.2: NIH Stroke Scale und Anleitung) In diesem Feld wird der
Summenscore des NIH Stroke Scale
(NIHSS) der Aufnahmeuntersuchung eingetragen. Als ausführliche Anleitung zur
Durchführung und Kodierung der NIHSS sei auf folgende Publikation verwiesen:
Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen (Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67-81-93) |
Feld 17 |
Lag bereits bei Aufnahme eine
palliative Zielsetzung vor? |
0= nein, 1 = ja |
|
Feld 18
und 19 |
Schlaganfalldatum und -uhrzeit |
|
Das Schlaganfalldatum darf nur
angegeben werden, wenn auch die Uhrzeit (Feld 19)
bekannt ist. Auch bei Schlaganfällen, die sich während des stationären
Aufenthaltes ereignen, sollen möglichst Datum und Uhrzeit des Ereignisses
angegeben werden. Bei der Angabe eines Schätzwertes (Feld 20) sind die Felder 18
und 19 leer zu lassen. |
Feld 20 |
Zeitintervall Ereignis bis
Aufnahme – Schätzwert |
0 = <= 3 h, 1 = > 3 - 4 h, 2 = > 4 - 5 h, 3 = > 5 - 24 h, 4 = > 24 - 48 h, 5 = > 48 h, 6 = in house-stroke, 9 = keine Abschätzung möglich |
NUR wenn Feld 18 und 19 unbekannt: Angegeben werden soll das anhand
Fremdanamnese und Bildgebung geschätzte Zeitintervall zwischen Schlaganfallbeginn
und Aufnahme im dokumentierenden Haus. Schlaganfälle, die sich während des
stationären Aufenthaltes ereignen, sollen hier nur angegeben werden, wenn
eine Angabe von Datum und Uhrzeit in Feld 18
und 19 nicht möglich ist. Ist diese Angabe nicht
möglich, MUSS in Feld 20 der Schlüssel 6
ausgewählt werden. Bei wake up-strokes
soll der Zeitpunkt des „last seen well“ angegeben werden. |
Feld 21 |
Einweisung / Verlegung veranlasst
durch |
1
= selbst, 2 = Rettungsdienst mit
Notarzt, 3 = Rettungsdienst ohne
Notarzt, 4 = Klinik mit anderer
IK-Nr. mit SU-Aufenthalt, 5 = Klinik mit anderer
IK-Nr. ohne SU-Aufenthalt, 6 = Arzt aus dem ambulanten
Sektor |
Anzugeben ist, wer primär die
Indikation zur stationären Aufnahme gestellt hat. Bei Zuverlegung aus anderer
Einrichtung ist der Schlüsselcode 4 oder 5 anzugeben. Dies gilt auch, wenn
der Patient in der ersten Klinik nicht stationär aufgenommen, sondern schnell
weitertransportiert wurde (dann Schlüsselcode 5). Werden
Patienten auf Initiative von Angehörigen oder eines Pflegedienstes ins
Krankenhaus gebracht, ist der Schlüssel „selbst“ anzugeben. |
Feld 22 |
Beatmung innerhalb 24 Stunden
nach Aufnahme |
0 = nein, 1 = ja, für maximal 6 Stunden, 2 = ja, für mehr als 6 Stunden |
Beatmung
bereits bei Aufnahme oder Beginn bis 24 Stunden nach Aufnahme. Maschinelle,
vollständige oder unterstützende Beatmung setzt oral oder nasal zugeführten
intratrachealen Tubus oder Trachealkanüle voraus (keine Maskenbeatmung oder
CPAP) und wird abhängig von der Beatmungsdauer mit Schlüssel 1 oder 2 angegeben.
|
Felder 23-26 |
|
|
Neurologische Symptome werden
„bei Aufnahme“ abgefragt. Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach
Aufnahme, z. B. bei der Aufnahmeuntersuchung, erfolgen. Vorbestehende schlaganfallbedingte
Symptome (z. B. Residuum nach älterem Infarkt) sind mit zu bewerten.) |
Feld 23 |
Bewusstseinslage |
|
1 = wach: jederzeit adäquate Reaktion auf
Ansprache und Aufforderungen 2 =
somnolent / soporös: abnorme Schläfrigkeit,
aus der der Patient jederzeit erweckbar ist, die
Augen öffnen kann und adäquate Reaktion auf einfache Aufforderungen zeigt /
abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient nicht voll erweckbar ist, Reaktion
nur auf Schmerzreiz 3 = komatös: Bewusstlosigkeit, keine Reaktion auf
Ansprache, Aufforderung und Schmerzreiz |
Feld 24 |
Paresen |
0 = nein, 1 = ja, 2= nicht
bestimmbar, 3 = nicht
bestimmt |
|
Feld 25 |
Sprachstörung |
0
= nein, 1
= ja, 2
= nicht bestimmbar, 3
= nicht bestimmt |
Umfasst alle Formen der Aphasie.
Bei z. B. taubstummen Patienten ist „nicht bestimmbar“ (2) anzugeben. |
Feld 26 |
Sprechstörung |
0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht bestimmbar, 3 = nicht bestimmt |
Beinhaltet alle Formen der Dysarthrie. Bei z. B. taubstummen Patienten ist „nicht bestimmbar“ (2) anzugeben. |
Feld 27 |
Bildgebung zum Ausschluss Blutung
(CCT/ MRT) |
|
Hier soll angegeben werden, ob
die CT- oder MRT-Untersuchung, die zum differentialdiagnostischen Ausschluss
einer intracerebralen Blutung durchgeführt wurde,
gar nicht, vor Aufnahme ins dokumentierende Haus oder im dokumentierenden
Haus selbst erfolgt ist. |
Feld 28
und 29 |
Datum und Uhrzeit der Bildgebung |
|
Datum und Uhrzeit des ersten Bildes der Bildgebung |
Feld 30 |
Wegverlegung in externe Klinik innerhalb 12h nach Aufnahme / bei
während des Aufenthaltes stattgehabten Schlaganfällen innerhalb 12h nach
Ereignis? |
0 = nein, 1 = ja, mit späterer Rückübernahme, 2 = ja, ohne spätere Rückübernahme |
Hier soll angegeben werden, ob der Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde und falls ja, ob er später rückübernommen wurde. Wenn Feld 30 = 2, ist der Pflegebogen NICHT auszufüllen. |
Felder 31 und 32 |
Verlegung Datum und Uhrzeit |
|
Wenn Feld 30=1 oder 2 Gemeint ist der Beginn des
Einladens in das Transportmittel. |
Feld 33 |
Verlegungsgrund |
1
= akute Thrombektomie (intrakraniell), 2
= Thrombektomie extrakraniell
/ Revaskularisation der ACI im Verlauf, 3
= neurochirurgische Intervention bei Blutung, 4
= Intervention bei raumforderndem Insult, 5
= internistische Komplikation, 6
= keine eigene Stroke unit, 7 = fehlende Bettenkapazität, 8 = Sonstiges |
Der mit dem empfangenden
Krankenhaus besprochene Verlegungsgrund ist hier anzugeben. |
Feld 34 |
Konkretisierung von „Sonstiges“ |
|
wenn Feld 33 = 6 Die Stichwort-Angaben in diesem Feld sollen
der möglicherweise notwendigen Weiterentwicklung des Begründungsschlüssels
für die Verlegung dienen. |
Feld 35
optional |
Verlegungsnummer des Patienten |
|
Wenn Feld 21=4 oder 5 oder Feld 30=1
oder 2: Diese Angabe ist freiwillig und
sollte nach Vorgabe von evtl. bestehenden Netzwerken erfolgen. Diese Nummer
identifiziert den Patienten als gemeinsamen Patienten am Standort der Weg-
als auch der Zuverlegung. Aus datenschutzrechtlichen Gründen sollten hierbei
keine Angaben wie das Geburtsdatum genutzt werden, die den Patienten für
Dritte identifizierbar machen. |
Feld 36 |
Hat Ihr Standort ein teleneurologisches Konsil
angefordert? |
0=
nein, 1
= ja |
|
Felder 37 und 38 |
Zeitpunkt Teleneurologisches Konsil (Datum und Uhrzeit) |
|
Wenn
Feld 36=1 Es wird der erste telefonische
Kontakt mit dem Teleneurologen als Uhrzeit angegeben. Findet dieser
telefonische Kontakt vor Aufnahme des Patienten statt (bei Ankündigung als
„Schlaganfall im Lysefenster“), so wird der Beginn
der Videokonferenz als Uhrzeit angegeben. |
Feld 39 |
Thrombolyse
i.v. |
0 = nein, 1 = Verlegung dazu ohne
Wiederaufnahme, 2 = extern vor Aufnahme
erfolgt, 3 = extern während aktuellen Aufenthaltes
erfolgt, 4 = ja (vom dokumentierenden
KH-Standort durchgeführt) |
Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt. Anmerkungen zu Schlüssel: „1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur i.v. Thrombolyse weiterverlegt wurde. Bei möglichweise späterer Rückverlegung mit Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 3 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden. „2“ ist anzugeben, wenn der Patient aus einem anderen Standort/Krankenhaus nach erfolgter i.v. Thrombolyse zur Weiterführung der Behandlung zuverlegt wurde „3“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur i.v. Thrombolyse verbracht/verlegt und danach wieder rückverlegt wurde. „4“ ist anzugeben, wenn der
Patient im eigenen Haus lysiert wurde. |
Feld 40
und 41 |
Beginn (Datum und Uhrzeit) der
i.v.-Lyse |
|
Wenn Feld 39=4 |
Feld 42 |
Wer stellte die Lyse-Indikation? |
1 = Arzt vor Ort, 2 = Telekonsiliar |
Wenn Feld 39=4 Einige teleneurologisch
angebundene Kliniken nutzen die Teleneurologie nur intermittierend (nachts,
am Wochenende, im Krankheits-und Urlaubsfall). |
Feld 43 |
Intrakranielle Gefäßdarstellung
zur akuten Verschlußdetektion |
0 = nein, 1 = Verlegung dazu ohne Wiederaufnahme, 2 = extern vor Aufnahme erfolgt, 3 = extern während aktuellem Aufenthalt erfolgt, 4 = ja (vom dokumentierenden KH-Standort durchgeführt) |
Gemeint sind CT- oder MR-Angiographie oder Doppler/ Duplex der intrakraniellen Gefäße, auf deren Grundlage über die Durchführung einer Thrombektomie entschieden wird. Anmerkungen
zu Schlüssel: „1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur intrakraniellen Gefäßbildgebung weiterverlegt wurde. Bei möglichweise späterer Rückverlegung MIT Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 3 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden. „2“ ist anzugeben, wenn der Patient aus einem anderen Standort/Krankenhaus nach erfolgter intrakranieller Gefäßdarstellung zur Weiterführung der Behandlung zuverlegt wurde „3“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur intrakraniellen Gefäßdarstellung und evtl. weiteren Therapie verbracht/verlegt und später im Verlauf wieder rückverlegt wurde. „4“ ist anzugeben, wenn der
Patient im eigenen Haus die intrakranielle Gefäßdarstellung erhalten hat. |
Felder 44 und 45 |
Intrakranielle Gefäßdarstellung
(Datum und Uhrzeit) |
|
Wenn Feld 43=
4 Gemeint ist der Beginn der Untersuchung von CT-/ MT-Angiographie oder intrakraniellem Doppler/ Duplex |
Feld 46 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Verschluss Carotis-T |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 43=2 oder 4 |
Feld 47 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Verschluss M1 |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 43=2 oder 4 |
Feld 48 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Verschluss M2 |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 43=2 oder 4 |
Feld 49 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Verschluss BA |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 43=2 oder 4 |
Feld 50 |
Dem Akutereignis zugrunde
liegender proximalster Verschluss: Sonstiger
Verschluss |
0= nein, 1 = ja |
Wenn Feld 43=2 oder 4 |
Feld 51 |
Intraarterielle Therapie (i.a. Thrombolyse und/oder mechanische Rekanalisation) |
0
= nein, 1
= Verlegung zur intraarteriellen Therapie ohne Wiederaufnahme, 2
= extern während aktuellem Aufenthalt oder vor Aufnahme erfolgt, 3
= ja (vom dokumentierenden KH-Standort durchgeführt) |
Wenn Feld 46
oder 47 oder 48
oder 49 oder 50=1: Definition: Applikation eines Thrombolytikums über einen selektiven i.a. Katheter u/o mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels mittels Katheter. Anmerkungen
zu Schlüssel: „1“ ist anzugeben, wenn der Patient an einen anderen Standort/Krankenhaus zur i.a. Therapie weiterverlegt wurde. Bei möglicherweise späterer Rückverlegung MIT Fallzusammmenführung muss diese Angabe auf Schlüsselwert 2 umkodiert werden, wenn die Datensätze der Einzelaufenthalte dann inhaltlich zusammengeführt werden. „2“ ist anzugeben, wenn der Patient im zeitlichen Rahmen des dokumentierten Aufenthaltes (evtl. DRG-Fallzusammenführung) kurzzeitig nach extern zur Thrombektomie verbracht/verlegt und danach wieder rückverlegt wurde oder erst nach Thrombektomie in das eigene Haus aufgenommen wurde. „3“ ist anzugeben, wenn die
Therapie im eigenen Haus stattgefunden hat |
Felder 52 und 53 |
Punktion der Leiste (Datum und
Uhrzeit) |
|
wenn Feld 51 = 3 Datum und Uhrzeit der Punktion der Gefäßpunktion |
Feld 54 |
Erfolgreiche Rekanalisation
TICI IIb oder III |
0 = nein, 1= ja |
|
Felder 55, 56 und 57 |
Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie (Zeitpunkt des Beginns
regelmäßiger Therapie oder Erstbewertung durch Therapeuten nach Aufnahme) |
0
= nein, 1
= < 24 h, 2
= 24 - 48 h, 3
= 48 h – Ende Tag 7, 9 = aus med. Gründen in der
ersten Wo nicht möglich (Angabe nur bei Ergotherapie und Logopädie möglich) |
Die Zeitspanne
bezieht sich auf den Abstand zur administrativen Aufnahme. Der Zeitpunkt der Erstbewertung ist nur für diejenigen Patienten vorgesehen, bei denen das Bewertungsergebnis lautet, dass keine Therapie indiziert ist. Bei allen anderen Patienten
sollte das Datum eingetragen werden, an dem die regelmäßige (= mind.5x/Woche)
Therapie begonnen wurde. D.h. wenn ein Patient in der ersten Woche weniger Therapie erhalten hat, kann nicht
das Datum der ersten Therapieeinheit verwendet werden, sondern das Datum, ab dem fünf Therapietage in sieben Tagen gezählt werden
können. Ist der Aufenthalt des Patienten kürzer als eine Woche oder wird von
Seiten des Therapeuten die Therapieindikation nach weniger als einer Woche
aufgehoben, sollte die erfolgte Therapiehäufigkeit auf 7 Tage hochgerechnet
werden, um angeben zu können, ob eine regelmäßige Therapie stattgefunden hat. |
Feld 58 |
Diabetes mellitus |
0 = nein, 1 = ja |
Pathologischer
Glukosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder HbA1c-Wert >= 6,5% (>=48mmol/mol)
oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe
eines vorbestehenden Diabetes mellitus durch den Patienten. |
Feld 59 |
Vorhofflimmern |
0 = nein / unbekannt, 1 = ja, vorbekannt, 2 = ja, neu diagnostiziert |
In dieser Kategorie wird ein
Vorhofflimmern (auch paroxysmales Vorhofflimmern) kodiert, das im EKG oder
Langzeit-EKG oder anamnestisch dokumentiert und / oder medikamentös behandelt
ist. |
Feld 60 |
Rhythmusdiagnostik bei nicht
bekanntem VHF (Langzeit-EKG / ICM/ Strukturierte
Auswertung des Monitorings nach definiertem Prozess) |
0
= nein, 1
= ja, während aktuellem Aufenthalt, 2
= ja, empfohlen |
wenn Feld 59 = 0 ICM = Insertable Cardiac Monitor (implantierbarer Ereignisrekorder) Im Todesfall ist „0“ (nein)
anzugeben, falls die Diagnostik noch nicht begonnen wurde. Der Schlüsselcode
„1“ ist anzugeben, wenn die Diagnostik während des aktuellen stationären
Aufenthaltes durchgeführt / begonnen wurde. Im Falle der strukturierten Auswertung des
Monitorings muss
eine schriftliche Prozessbeschreibung bestehen, um
diese Frage mit dem Schlüsselwert 1 beantworten zu dürfen. „2“ ist anzugeben, wenn die
Diagnostik im Entlassungsbrief empfohlen wurde. |
Feld 61 |
Hypertonie |
0 = nein, 1 = ja |
In dieser Kategorie wird eine Hypertonie kodiert, welche anamnestisch angegeben oder während des stationären Aufenthaltes festgestellt wurde und / oder medikamentös behandelt ist. |
Feld 62 |
TTE / TEE |
0
= nein, 1
= ja, nur TTE, 2
= ja, nur TEE, 3
= ja, TTE und TEE |
TTE = Transthorakale Echokardiographie TEE = Transösophageale Echokardiographie Falls bereits in vorbehandelnder
Praxis / Krankenhaus nach akutem
Ereignis durchgeführt, kann „ja“ (1 bis 3) dokumentiert werden. Dies gilt
auch für Wiederaufnahmen mit abrechnungstechnischer Fallzusammenführung und
externer Diagnostik. |
Feld 63 |
Hirngefäßdiagnostik extrakraniell |
0 = nein, 1 = ja, < 24 h nach
Aufnahme, 2 = ja, >= 24 h nach
Aufnahme |
Die Hirngefäßdiagnostik ist eine Sammelvariable und beinhaltet die Durchführung einer extrakraniellen Dopplersonographie und / oder einer Duplexsonographie und / oder einer digitalen Subtraktionsangiographie und / oder einer magnetresonanz- oder einer computertomographischen Angiographie während des Aufenthaltes im Akutkrankenhaus. Hinweise: - Sollte der Patient zwischendurch zur externen operativen Therapie (z. B.: Neurochirurgie) verlegt werden, so darf auch die dort nachweislich durchgeführte Gefäßdiagnostik im Datensatz der verlegenden Einrichtung angegeben werden. - Falls bereits in vorbehandelnder Praxis / Krankenhaus nach akutem Ereignis durchgeführt, kann „ja“ (1) dokumentiert werden. |
Feld 64 |
symptomatische ipsilaterale extrakranielle Stenose (NASCET) der ACI |
0
= nein, 1
= < 50% (geringgradig), 2
= 50% bis < 70% (mittelgradig), 3
= 70% bis < 100% (hochgradig), 4
= Verschluss (100%), 9
= nicht untersucht / kein Befund vorliegend |
Es ist der höchste Stenosegrad (nach NASCET) am extrakraniellen
Anteil der Arteria carotis
interna der betroffenen Seite anzugeben. Nur wenn
kein aktueller therapierelevanter Befund (ob von extern mitgebracht oder
selbst erhoben) vorliegt, ist „nicht untersucht“ anzugeben. |
Feld 65 |
Revaskularisation der ACI veranlasst |
0 = nein, 1 = verlegt (extern) zur
Operation oder zum Stenting, 2 = Operation / Stenting während des dokumentierten Aufenthaltes, 9 = Sonstiges |
wenn
Feld 64 = 2 oder 3: Hier ist eine „1“ nur anzugeben,
wenn der Patient tatsächlich in ein anderes Krankenhaus (extern) verlegt –
und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen – wird. Wird der
Eingriff im selben Krankenhaus (interne Verlegung) bei fortgeführter
Dokumentation vorgenommen, ist der Schlüsselcode 2 anzugeben. Wenn ein fester
Termin für einen revaskularisierenden Eingriff
vereinbart, der Patient aber vorübergehend entlassen wurde, ist „Sonstiges“
anzugeben. Wenn der Patient die empfohlene Revaskularisation
nachweislich gegen ärztlichen Rat abgelehnt hat, ist „nein“ anzugeben. Diese
Fälle werden über den Referenzbereich berücksichtigt. |
Feld 66 |
Komplikationen |
0 = nein, 1 = ja |
„Ja“ ist anzugeben, wenn eine der unter Feld 67-69 aufgeführten
Komplikationen eingetreten ist. Ist während der stationären Behandlung des
Patienten keine der im Folgenden gelisteten Komplikation aufgetreten, ist
eine „0“ (nein) anzugeben; die folgenden Felder 67
bis 69 bleiben leer. |
Feld 67 |
nosokomiale Pneumonie |
0 = nein, 1 = ja |
Wenn Feld 66=1 Klinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder radiologischer Befund oder mikroskopischer, kultureller Erregernachweis. Es werden nur Patienten dokumentiert, die im Krankenhaus eine Pneumonie entwickeln (entsprechend ICD-10: Sekundärschlüsselnummer U69.00! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter). Hinweis: Unter einer im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Pneumonie versteht man eine Pneumonie, deren Symptome und Befunde die CDC-Kriterien erfüllen und frühestens 48 Stunden nach Aufnahme in ein Krankenhaus auftreten oder sich innerhalb von 28 Tagen nach Entlassung aus einem Krankenhaus manifestieren. Weitere Definition der Pneumonie modifiziert nach CDC-Kriterien: Eine Röntgenuntersuchung des Thorax weist ein neues oder progressives und persistierendes Infiltrat, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss auf und mindestens eines der folgenden Kriterien: - Fieber (>= 38,3 °C) ohne andere mögliche Ursachen - Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm3) - für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachen haben kann (pneumoniebedingte Desorientierung) und mindestens zwei der folgenden Kriterien: - neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums - neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe - Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche Verschlechterung des
Gasaustausches (PaO2/FiO2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit |
Feld 68 |
Sekundäre intrazerebrale Blutung |
0 = nein, 1 = ja |
Hier ist „ja“ nur anzugeben, wenn
ein Nachweis einer Einblutung in der Bildgebung (CCT / MRT) vorliegt, kombiniert
mit einer entsprechenden Verschlechterung der neurologischen Symptomatik. |
Feld 69 |
Komplikation: Hirnarterienembolie |
0 = nein, 1 = ja |
|
Feld 70 |
Wurde im Verlauf ein palliatives Vorgehen
beschlossen? |
0 = nein, 1 = ja |
|
Feld 71 |
Datum der Entscheidung zur
palliativen Zielsetzung in der Klinik |
|
Wenn Feld 17=1 ODER Feld 70=1 Hier soll das Datum des Tages
eingetragen werden, an dem man sich während des aktuellen
Krankenhausaufenthaltes für eine palliative Zielsetzung entschieden hat und
diese dokumentiert wurde |
Feld 72 |
Grund der Entscheidung zur
palliativen Zielsetzung? |
1 = Fehlende medizinische Indikation zu
kurativen Maßnahmen 2 = (mutmaßlicher) Wille des Patienten |
Wenn Feld 17=1 ODER Feld 70=1 Der Schlüssel „1“ soll angegeben
werden, wenn aufgrund der klinischen Gesamtsituation von ärztlicher Seite die
Entscheidung zur palliativen Zielsetzung getroffen wurde. Der Schlüssel „2“
soll angegeben werden, wenn der geäußerte oder mutmaßliche Patientenwille
ausschlaggebend für die Beendigung kurativer Maßnahmen war. |
Feld 73 |
Wurde Ihrem Vorgehen bei diesem
Patienten ein Standard zur palliativen Versorgung zugrunde gelegt? |
0 = nein 1 = ja |
Wenn Feld 17=1 ODER Feld 70=1 Der Schlüssel „0“ soll angegeben werden, wenn der palliativen
Behandlung des Patienten kein in der Klinik kein Standard zugrunde gelegt
wurde. Der Schlüssel „1“ soll angegeben werden, wenn ein in der Klinik
verfügbarer Standard der palliativen Versorgung des Patienten zugrunde gelegt
wurde |
Feld 74 |
Entlassungsdatum (aus dem
Krankenhaus) |
|
Bei Wiederaufnahme ist bei
abrechnungstechnischer Fallzusammenführung das Entlassdatum
des letzten Aufenthaltes anzugeben. Falls der Patient verstorben ist, ist das
Todesdatum zu dokumentieren. |
Feld 75 |
Entlassungs- / Verlegungsdiagnose |
|
(siehe Anlage 3.1 und 3.2:
Auslösekriterien und Programmablaufplan) schlaganfallrelevante
Entlassungsdiagnose (Hauptdiagnose) |
Feld 76 |
Entlassungsgrund |
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(siehe Anlage 4: Entlassungsgrund) Im Todesfall müssen die Felder 77 bis 81 nicht ausgefüllt werden. |
Feld 77 |
Bewusstseinslage bei Entlassung |
|
Wenn Feld 76
≠ 7 UND Feld 30 ≠ 2 UND Felder 17 UND 70 =0: Siehe Hinweise zu Feld 23 |
Feld 78 |
Rankin-Scale bei Entlassung |
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Siehe Hinweis zu Feld 15 |
Feld 79 |
Antikoagulation einschließlich
Empfehlung im Entlassbrief |
0 = nein, 1 = ja,
Vitamin-K-Antagonisten, 2 = ja, DOAK (direkte orale Antikoagulantien) |
Diese Kategorie wird angegeben,
wenn eine Antikoagulation bereits eingeleitet oder im Entlassbrief
empfohlen wurde. Sollte in der Empfehlung im Entlassbrief
nur eine Antikoagulation ohne weitere Spezifizierung empfohlen werden, so ist
bitte „1“ zu dokumentieren. Dies gilt auch bei Vollheparinisierung
bei Entlassung (pTT- oder Anti-Xa
wirksam). |
Feld 80 |
Sekundärprophylaxe mit Statinen bei Entlassung |
0 = nein, 1 = ja |
Diese Kategorie wird mit „1“ (ja)
angegeben, wenn eine entsprechende Therapie bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief
empfohlen wurde. Im Todesfall ist „0“ (nein) anzugeben, falls die Therapie
noch nicht begonnen wurde. |
Feld 81 |
Ambulante oder stationäre
Rehabilitation veranlasst (§ 40 SGB V) |
0 = nein, 1 = ja |
wenn
Feld 76 ≠ 6, 7, 8, 9 oder 11 UND Feld 30 ≠ 2 UND Felder 17 UND 70 = 0 |
PFLEGE
Der
Pflegebogen ist NICHT auszufüllen, wenn im Basisbogen Feld 11= 0 oder Feld 30=2
Feld 1 |
Versorgungssituation vor dem Akutereignis? |
1
= unabhängig, 2
= Pflege zu Hause, 3
= Pflege in Institution |
Hier wird die Versorgungssituation eines Patienten vor Auftreten des akuten Schlaganfallereignisses erfasst. Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis … 1 = unabhängig: … zu Hause (oder z. B. in einer Seniorenwohnanlage) ohne Unterstützung durch Angehörige und / oder professionelle Hilfe bei Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3). 2 = Pflege zu Hause: … zu Hause (oder z. B. in einer Seniorenwohnanlage) und es bestand Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3). 3 = Pflege in Institution: … in einer Pflegeeinrichtung (z. B. Pflegeheim, Altenheim, Behinder- tenwohnheim) und es bestand Pflegebedürftigkeit (Stufe 1-3). |
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Feld 2 |
Wurde ein Schluckversuch durchgeführt? |
0
= nein, 1
= ja, innerhalb 24 h, 2
= ja, später als 24 h, 3
= nicht möglich |
Die Zeitspanne
bezieht sich auf den Zeitraum nach administrativer Aufnahme oder bei
Schlaganfall bereits stationärer Patienten auf die Zeitspanne nach dem
Schlaganfallereignis. Zu erfassen ist der Schluckversuch, mit welchem das
Pflegepersonal abprüft, in welcher Form der Patient zu ernähren ist. Kann nur
als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angegeben werden, wenn ein
standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll
aktiv durchgeführt wurde oder ein aktueller Vorbefund nach dem Akutereignis
vorliegt. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf
Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht dafür nicht aus. (Literaturbeispiel:
Daniels SK, Mc Adams CP, Brailey K & Foundas AL (1997): Clinical Assessment of Swallowing and
Prediction of Dysphagia Severity, American Journal of Speech-Language
Pathology, 6, 17-24) |
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Feld 3 |
Schluckstörung? |
0
= nein, 1 = ja |
wenn Feld 2 = 1 oder 2 Umfasst alle Formen der Schluckstörungen. |
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Feld 4 |
Barthel-Index bei Aufnahme bestimmt? |
0 = nein, 1 = ja, 2 = patientenbedingt nicht
bestimmbar |
Hiermit wird explizit darauf hingewiesen, dass es sich um eine verpflichtende Beantwortung handelt, ob ein Barthel-Index bestimmt wurde. Eine Einschätzung des Barthel-Index für die QS kann jedoch auch retrospektiv nach Aktenlage erfolgen. Hierzu müssen die inhaltlichen Informationen in der Patientenakte (Pflegedokumentation) dokumentiert sein. Eine Angabe „ja“ ist damit auch möglich, wenn in der Primärdokumentation der Akte kein expliziter Index berechnet wurde, die benötigten Informationen jedoch vorliegen. Bei beispielsweise beatmeten oder komatösen Patienten ist der Schlüsselcode 2 (patientenbedingt nicht bestimmbar) anzugeben. |
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Felder 5 bis 15 |
Barthel-Index (bei Aufnahme) |
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wenn Feld 4 = 1 Dokumentation gemäß Hamburger Manual zum Barthel-Index: http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/systematik/hamburger-manual-nov2004.pdf Wird aus Gründen der Sicherheit oder wegen fehlendem eigenen Antrieb für die ansonsten selbständige Durchführung einer Aktivität eine Aufsicht oder Fremdstimulation benötigt, ist nur die zweithöchste Punktzahl für die entsprechende Alltagsfunktion zu wählen, z. B. auch bei verordneter Bettruhe bei Schwindel und/oder Liegendaufnahme oder Nahrungskarenz zur Erhaltung der OP-Fähigkeit. Sollten – je nach Tagesform – stets unterschiedliche Einstufungskriterien zutreffen, so ist die niedrigere Einstufung zu wählen. Bei Aufnahme/Entlassung komatöse oder beatmete Patienten erhalten deshalb jeweils „0“ in allen Kategorien. Kurzfassung zum Barthel-Index: (die ausführlichere Langfassung findet sich im Hamburger Manual auf Seite 13 und 14)
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Feld 16 |
Patient verstorben? |
0
= nein, 1
= ja |
Wenn ein Patient während dem stationären Aufenthalt verstirbt (Feld 16 = 1), dann müssen die Felder 17 bis 29 leer bleiben. |
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Feld 17 |
Wurde ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt? |
0 = nein, 1 = ja, 2 = nicht notwendig, da Patient
ohne Einschränkung (Barthel-Index bei Entlassung entspricht 100 Punkten) |
wenn Feld
16 = 0 Hier wird nicht auf einen speziellen Pflegeüberleitungsbogen abgehoben, sondern das Vorhandensein eines entsprechenden standardisierten Formulars zur Weitergabe relevanter Informationen abgefragt (abhängig vom Mitteilungsbedarf, z. B. ausführliche Fassung oder Kurzversion). |
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Feld 18 |
Barthel-Index bei Entlassung bestimmt? |
vergleiche Feld 4 |
wenn Feld
16 = 0 |
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Felder 19 bis 29 |
Barthel-Index (bei Entlassung) |
vergleiche Felder 5 bis 15 |
wenn Feld 18 = 1 |
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an den Qualitätssicherungsbeauftragten Ihrer Abteilung / Ihres Hauses oder an die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Gesundheitswesen Baden-Württemberg (QiG BW GmbH), Birkenwaldstrasse 151, 70191 Stuttgart, Tel.: 0711 / 25777 – 42, eMail: info@qigbw.de.